Глава четырнадцатая “Прививать или не прививать”

— ВЕРНУТЬСЯ В ОГЛАВЛЕНИЕ —   

                  Глава 14

                Краснуха

Вы, врачи, находитесь в ответе даже больше, чем мы, генералы, за то, что отправляете людей на тот свет.

Наполеон

Краснуха у детей является еще более легкой болезнью, чем свинка. Однако для беременных женщин в первом триместре краснуха может быть опасна. В отличие от коклюша, когда взрослых и детей прививают для того, чтобы защитить младенцев, в случае с краснухой, наоборот, прививают младенцев, чтобы защитить беременных женщин. Или, точнее, прививают младенцев, чтобы защитить еще неродившихся младенцев.

Согласно CDC, у краснухи очень редко бывают осложнения, и в 50 % случаев она проходит бессимптомно. У взрослых женщин краснуха в большинстве случаев сопровождается артралгией (боли в суставах) и артритом. У взрослых осложнения бывают чаще, чем у детей. Краснуха в первом триместре беременности может привести к врожденным дефектам у плода или к спонтанному аборту.

В 80-х годах 30 % случаев краснухи регистрировались у взрослых. После начала вакцинации 60 % случаев регистрируются у 20–49-летних.

У 35 % постпубертатных женщин после прививки развивается острая артралгия, а у 10 % – острый артрит. Хотя одной дозы вакцины достаточно для иммунитета от краснухи, детям следует получить 2 дозы КПК. Просто потому, что отдельной вакцины от краснухи больше не выпускают {1}. (В России отдельная вакцина все еще доступна.)

В обзоре, опубликованном в Lancet в 2004 году, сообщается, что краснуху обычно невозможно отличить от парвовируса B19, герпеса 6-го типа, лихорадки денге, стрептококка группы А, кори и других вирусных болезней. Поэтому для правильного диагноза необходимо лабораторное подтверждение. Краснухой можно заразиться снова, и вероятность повторного заражения после прививки выше, чем после естественной болезни. Штамм RA27/3, который с 1979 года используется практически во всех вакцинах от краснухи, был выделен из абортированного плода. RA означает Rubella Abortus (то есть плод, абортированный из-за краснухи у матери), 27/3 означает третья ткань (почечная) 27-го плода. В предыдущих 26 плодах, абортированных из-за краснухи, вирус не обнаружился. Выделенный вирус ослабляют посредством 25–30 серийных пассажей через абортированные клетки легких {2}. Вакцину тестировали на сиротах в Филадельфии {3}. После болезни образуется в 5–10 раз больше антител, чем после прививки {4}.

Предыдущий штамм вируса краснухи, HPV77.DK12, был ослаблен посредством 77 серийных пассажей через почечные клетки зеленых мартышек, а затем 12 пассажей через почечные клетки собак. Эта вакцина была лицензирована в 1969 году, но через несколько лет снята с производства, поскольку она вызывала слишком много побочных эффектов (сильный артрит у детей, который длился до 3 лет).

Штамм RA27/3 вызывает артропатию (поражение суставов), которая длится более 18 месяцев у 5 % женщин, боли в суставах у 42 % и сыпь у 25 %. Одно исследование показало, что боли в суставах встречаются реже у тех, кто был привит через 6–24 дня после начала менструации, а другое исследование показало, что боли в суставах происходят чаще всего у тех, кто был привит в течение 7 дней после начала менструации. Автор рекомендует прививаться в последние 7 дней цикла. Ревакцинация от краснухи не особо эффективна. У людей с низким количеством антител повторная прививка приводила лишь к незначительному увеличению количества антител, а у 28 % увеличения вообще не было {5}.

Есть достаточно других вирусов и бактерий, кроме краснухи, которые при заражении во время беременности повышают риск врожденных дефектов или спонтанного аборта. Например, герпес, ветрянка, цитомегаловирус, гепатит, грипп, парвовирус B19, сифилис, листерия, токсоплазма, хламидия, трихомонада и т. д. Но от большинства из них прививки нет, поэтому их мало кто боится {6}.

Эффективность

В обзорной статье ВОЗ сообщается, что после введения КПК в Польше, в Финляндии и в других странах заболеваемость краснухой сместилась от детей к подросткам и взрослым. Математические модели предсказывают, что, если охват вакцинации составит менее 60–70 %, это приведет к увеличению количества восприимчивых к краснухе взрослых {7}.

В Греции вакцинация от краснухи началась в 1975 году, однако охват был ниже 50 %. Это привело к тому, что количество беременных женщин, восприимчивых к краснухе, постоянно возрастало. В результате в 1993 году в Греции была эпидемия краснухи, а через 6–7 месяцев самая большая в истории страны эпидемия синдрома врожденной краснухи (25 случаев). До этого синдром врожденной краснухи в Греции встречался очень редко. Кроме того, краснухой стали болеть и взрослые. Если до начала вакцинации средний возраст больных был 7 лет, то в 1993 году средний возраст был уже 17 лет. Хотя общее количество случаев краснухи в 1993-м было меньше, чем в 1983-м, количество больных в возрасте 15 лет и старше, для которых краснуха опаснее, увеличилось {8}.

В 2012 году ВОЗ решила искоренить краснуху к 2020 году. Поскольку краснуху, а также синдром врожденной краснухи, очень сложно диагностировать, реальное количество случаев может быть в 10–50 раз выше. Авторы опубликованной в 2017 году статьи сделали метаанализ 122 исследований восприимчивости к краснухе среди беременных и женщин репродуктивного возраста. В Африке 11 % женщин не имеют антител к краснухе, в Америке – 10 %, в Европе – 7 %, в Юго-Восточной Азии – 19 %. Всего в мире 9 % беременных и женщин репродуктивного возраста не имеют антител к краснухе, тогда как целью ВОЗ является восприимчивость в 5 % и меньше. При этом в Африке до 2011 года ни одна страна не прививала от краснухи, а в Европе все страны прививали. Сообщается также, что для повышения охвата вакцинации среди подростков и взрослых правительство США тратит 4 миллиарда долларов в год {9}.

В исследовании в Великобритании через 2–4 года после одной дозы прививки у 20 % детей уровень антител от кори был ниже защитного уровня, у 23 % детей уровень антител от свинки был ниже защитного уровня, и у 5 % детей уровень антител от краснухи был ниже защитного уровня. Похожие результаты были получены и в других исследованиях. Повторная прививка КПК приводит к увеличению уровня антител, но через 2–3 года он понижается до прежнего уровня. Похожие результаты зафиксированы и в других странах. Авторы заключают, что уровень антител в крови плохо коррелирует с уровнем защиты от болезни {10}.

В Италии с 70-х до 90-х годов количество случаев кори снизилось среди детей и значительно увеличилось среди подростков и взрослых. Число случаев свинки значительно увеличилось среди детей до 14 лет и практически не изменилось среди взрослых. Возможно, это из-за того, что в Италии использовался штамм Rubini, который оказался очень неэффективным. Этот штамм заменили в 2001 году. Количество случаев краснухи среди детей увеличилось в 80-е и затем снова снизилось. Среди подростков и взрослых количество случаев краснухи значительно увеличилось в 80-е и осталось высоким и далее. Заболеваемость краснухой не изменилась за последние десятилетия, несмотря на то что вакцинация от краснухи была введена в Италии для девочек в начале 1970-х. Наоборот, недостаточно высокий охват вакцинации, который не ведет к искоренению болезни, приводит, как и в случае с корью, к тому, что болезнь смещается во взрослый возраст, что в случае с краснухой намного опаснее из-за риска заболеть во время беременности. Авторы заключают, что недостаточная вакцинация в Италии привела лишь к увеличению количества восприимчивых к кори и к краснухе взрослых, а в случае свинки вакцинация вообще ни к чему не привела {11}.

Во вспышке синдрома врожденной краснухи 1990 года в Калифорнии 43 % матерей были привиты. В итальянском исследовании выяснилось, что 10 % женщин заразились краснухой в течение 5 лет после вакцинации. В исследовании 190 солдат во время эпидемии 80 % привитых заразились. Из переболевших краснухой лишь 3,4 % заразились. Из непереболевших и непривитых все заразились. У вновь заразившихся симптомов болезни не было, тогда как среди заразившихся в первый раз лишь у 1/3 были симптомы краснухи {4}.

В опубликованном в 2015 году исследовании сообщается, что из-за того, что благодаря вакцинации детские инфекции сместились во взрослый возраст, корь стала опаснее в 4 раза, ветрянка – в 2 раза, а краснуха – в 5 раз {12}.

Авторы систематического обзора Кокрейн заключили, что не существует ни одного исследования, доказывающего клиническую эффективность прививки от краснухи {13}.

Безопасность

Безопасность КПК была разобрана в предыдущих главах про корь и свинку. Вот еще несколько исследований, больше связанных с краснухой.

Согласно британскому исследованию 2008 года, риск анафилактического шока вследствие прививки составляет 1 на 5300 для вакцины от кори и 1 на 4400 для вакцины от краснухи. Авторы считают, что эти цифры очень занижены, так как точное количество вколотых вакцин неизвестно и реальные цифры могут быть в 3–5 раз выше. Тем не менее риск анафилактического шока вследствие КПК оценивался в 2004 году в 1,4 на 100 000, а риск анафилактического шока от всех вакцин оценивался в 0,6 на миллион {14}.

В 1979 году от краснухи начали прививать штаммом RA27/3. В течение 3 лет в медицинской литературе появилась новая болезнь – синдром хронической усталости, который сначала приписывался вирусу Эпштейна – Барра. Большинство страдающих от синдрома хронической усталости – это взрослые женщины, у которых симптомы появились после прививки от краснухи. У больных этим синдромом наблюдается повышенный уровень антител от многих вирусов. Чем больше антител от краснухи было обнаружено, тем сильнее были симптомы хронической усталости {15}.

Специальная комиссия Национальной академии медицины, которая заседала 20 месяцев, пришла к выводу, что штамм RA27/3 приводит к хроническому артриту у женщин.

Другой отчет той же Академии признал связь между вакциной и острым артритом {16}. Согласно анализу VAERS, прививка от краснухи ассоциирована с повышением риска хронического артрита в 32–59 раз {17}.

У 69 % вакцинированных от краснухи после родов женщин вирус выделялся в грудном молоке. Среди тех, кто получил штамм RA27/3, 87 % выделяли вирус.

56 % из вскормленных грудным молоком младенцев, чьи матери были привиты от краснухи, после родов заразились краснухой {18}.

В статье 2013 года описывается случай, вакцинации здорового 30-летнего мужчины, которому сделали прививку от кори и краснухи. Через 10 дней он был госпитализирован с диагнозом вирусный энцефалит, а еще через 3 дня умер. В мозгу и в спинномозговой жидкости у него обнаружился вакцинный штамм краснухи RA27/3 {19}.

В канадском исследовании у 24 % младенцев после КПК наблюдалась лимфаденопатия (увеличение лимфатических узлов), у 3,3 % – средний отит, у 4,6 % – сыпь и у 3,3 % – конъюнктивит {20}. В другом исследовании КПК повышала риск лимфаденопатии в 1,4–3 раза и риск паротита – в 2,4–5,7 раза {21}.

Проблемные компоненты

Одним из компонентов КПК и КПКВ, а также некоторых других вакцин является желатин. Желатин для вакцин вырабатывают из костей свиней. Это, разумеется, является некоторой проблемой для евреев и мусульман.

Евреи решают этот вопрос очень просто. Свинина запрещена для орального приема, а про внутримышечный прием свинины в Торе ничего не сказано. Мудрецы Талмуда также ничего не писали против внутримышечного или подкожного приема свинины, ну а что не запрещено – то разрешено.

Мусульмане подошли к этому вопросу серьезнее и провели в 1995 году в Кувейте специальный семинар, посвященный этому вопросу, с участием ближневосточного филиала ВОЗ. Они заключили, что в процессе переработки желатин проходит трансформацию из нечистой субстанции (харам) в чистую субстанцию (халяль), и в процессе изготовления желатина кости, сухожилия и кожа нечистого животного превращаются в чистый желатин, который можно даже употреблять в пищу.

Несмотря на то что КПК содержит яичный белок, эта вакцина не противопоказана при аллергии на яйца, поскольку считается, что компонент, который приводит к анафилактическому шоку от КПК, – это желатин {22}.

Христиан не смущает свинина в вакцинах, но им мешают абортированные клетки. Ватикан осуждает использование абортированных клеток и вирусов из абортированных плодов и призывает католиков лоббировать разработку альтернативных вакцин и всеми возможными способами сопротивляться вакцинам с абортированными клетками. За неимением альтернатив Ватикан разрешает использование этих вакцин, но тем не менее настаивает на том, что долг каждого католика – бороться за изменение существующего положения. Ватикан разрешает отказываться от прививок, если это не приводит к существенным рискам {23}.

Статистика

В 1966–1968 годах, до начала вакцинации, в США регистрировалось 10–14 случаев синдрома врожденной краснухи в год. После начала вакцинации заболеваемость повысилась до 62–67 случаев в год, и до начала 1980-х оставалась выше начального уровня {24}. То есть ради предотвращения десятка случаев врожденной краснухи каждый год вакцинируются 8 миллионов детей.

В VAERS с 2000 по 2018 год зарегистрированы около 1150 случаев смерти или инвалидности после КПК и КПКВ (то есть в среднем 60 в год). Учитывая, что в VAERS регистрируются 1–10 % всех случаев, вместо 10 случаев синдрома врожденной краснухи мы получаем от 600 до 6000 случаев смерти или инвалидности в год.

Выводы

Краснуха является безобидной болезнью в детстве, но опасной на раннем сроке беременности. Прививка приводит к смещению заболеваемости во взрослый возраст, когда риск осложнений значительно выше.

Краснуха – это далеко не единственный вирус, который может привести к нарушениям развития плода. Он – один из немногих, от которого есть вакцина.

Несмотря на отсутствие клинических исследований, похоже, что прививка от краснухи довольно эффективна и, скорее всего, является одной из самых эффективных прививок.

Для младенцев и детей прививка значительно опаснее самой болезни. С точки зрения популяции, похоже, что вакцинация приводит к более многочисленным жертвам, чем краснуха.

Источники

1. Rubella.CDC Pink Book
2. Banatvala JE et al.Lancet. 2004;363(9415):1127-37
3. Plotkin SA et al.Am J Dis Child. 1965;110(4):381-9
4. Hutton J.Front Hum Neurosci. 2016;10:25
5. Best JM.Epidemiol Infect. 1991;107(1):17-30
6. Silasi M et al.Am J Reprod Immunol. 2015;73(3):199-213
7. Galazka A.Epidemiol Infect. 1991;107(1):43-54
8. Panagiotopoulos T et al.BMJ. 1999;319(7223):1462-7
9. Pandolfi E et al.Eur J Public Health. 2017;27(3):530-7
10. Pebody RG et al.Vaccine. 2002;20(7-8):1134-40
11. Gabutti G et al.Epidemiol Infect. 2002;129(3):543-50
12. Fefferman NH et al.Lancet Infect Dis. 2015;15(8):922-6
13. Demicheli V et al.Cochrane Database Syst Rev. 2012(2):CD004407
14. Erlewyn-Lajeunesse M et al.Arch Dis Child. 2008;93(11):974-5
15. Allen AD.Med Hypotheses. 1988;27(3):217-20
16. Howson CP et al.Clin Infect Dis. 1992;15(2):307-12
17. Geier DA et al.Clin Exp Rheumatol. 2002;20(6):767-71
18. Losonsky GA et al.J Infect Dis. 1982;145(5):654-66
19. Gualberto FA et al.J Clin Virol. 2013;58(4):737-40
20. Freeman TR et al.CMAJ. 1993;149(11):1669-74
21. Dos Santos BA et al.Rev Panam Salud Publica. 2002;12(4):240-6
22. Pool V et al.Pediatrics. 2002;110(6):e71
23. Pontifical Academy for Life.National Catholic Bioethics Quarterly.2006;6:541-8
24. Summary of Notifiable Diseases, United States, 1995

— ЧИТАТЬ ДАЛЬШЕ: ПЯТНАДЦАТАЯ ГЛАВА —