Глава двадцать третья “Прививать или не прививать”

— ВЕРНУТЬСЯ В ОГЛАВЛЕНИЕ —   

                  Глава 23

               Гепатит а

Я умираю от помощи слишком многих врачей.

Александр Македонский

Если от коклюша прививают детей и взрослых, чтобы защитить младенцев, а от краснухи прививают младенцев, чтобы защитить еще не родившихся младенцев, то от гепатита А прививают младенцев, чтобы защитить взрослых.

Согласно CDC, у детей младше 6 лет гепатит А проходит бессимптомно в 70 % случаев. У детей постарше и у взрослых болезнь проходит симптоматично и у 70 % сопровождается желтухой. Перенесенная инфекция дает пожизненный иммунитет.

Группы риска гепатита А включают гомосексуалов, наркоманов, путешественников в эндемические страны и работников с зараженными приматами. В США доступны 2 вакцины – Хаврикс и Вакта, которые были лицензированы в середине 90-х, и они эффективны на 94–100 %. Существует также вакцина, комбинированная с гепатитом В (Твинрикс). Все вакцины содержат алюминий. Хаврикс содержит гидроксид алюминия, а Вакта – AAHS (тот же вид алюминия, что и Гардасил). Обе вакцины выращиваются на человеческих фибробластных клетках. В отличие от гепатита В и С, гепатит А – это кишечная инфекция, передающаяся фекально-оральным путем, и он не переходит в хроническую форму {1}.

Согласно позиционному документу ВОЗ, заболеваемость гепатитом А зависит от социоэкономических условий. С повышением доходов и при наличии доступа к чистой воде и адекватной санитарии заболеваемость понижается. В эндемических странах почти все переносят бессимптомную инфекцию в детстве, что эффективно предотвращает клинический гепатит среди подростков и взрослых. В этих странах ВОЗ не рекомендует универсальную вакцинацию {2}.

В США от гепатита А умирают 70–80 человек в год, и это почти исключительно люди старше 50 лет. Тяжелые проявления гепатита А более вероятны у людей с алкогольной болезнью печени или с хроническим гепатитом {3}.

На Тайване с 1995 года туземное население прививают от гепатита А. В одном исследовании было установлено, что заболеваемость на Тайване снизилась более чем в 3 раза благодаря вакцинации, и это несмотря на то, что было привито лишь 2 % населения и большинство привитых жили в горах и на изолированных островах.

Однако в другом исследовании обнаружилось, что лишь у 0,4 % непривитого населения были антитела к гепатиту А, из чего авторы заключают, что за снижение заболеваемости ответственна скорее гигиена, чем вакцинация.

С улучшением гигиены заболеваемость сместилась от детей в более старший возраст {4}.

Израиль был первой в мире страной, которая в 1999 году добавила прививку от гепатита А в национальный календарь прививок. В течение 3 лет заболеваемость гепатитом А упала более чем на 98 % среди привитых детей и на 95 % – среди всего населения. До начала вакцинации у 47 % еврейского населения были антитела, а через 12 лет они были уже у 67 %. Среди арабского населения у 83 % были антитела до начала вакцинации, и через 12 лет они были у 88 %. То есть, как и на Тайване, не факт, что за снижение заболеваемости была ответственна лишь вакцина {5}.

На 2019 год лишь в двух европейских странах прививка от гепатита А входит в национальный календарь (Греция и Австрия), и только в Греции вакцина финансируется государством.

В исследовании в Великобритании обнаружилось, что прививка от гепатита А и от тифа для тех, кто едет в эндемические страны, экономически нецелесообразна. Лишь 1 из 2000 заражался гепатитом А в поездке, и в 90 % случаев болезнь проходила легко {6}.

Польза гепатита А

В Италии гепатит А был эндемическим заболеванием в 1970-е годы, им обычно заражались в детстве, и он проходил бессимптомно. Новобранцы в Италии, у которых были антитела к гепатиту А, болели астмой и аллергическим ринитом в 2 раза реже, чем солдаты, у которых не было антител. Новобранцы, у которых были старшие братья, тоже болели аллергическими заболеваниями реже, из чего следует, что гепатит А – это не единственная инфекция, снижающая риск аллергических заболеваний. Другие исследования также выявляют в последние десятилетия обратную связь между антителами к гепатиту А и аллергиями в разных странах. В США в 1970-х у старшего поколения чаще выявлялись антитела к гепатиту А, чем у младшего поколения, тогда как младшее поколение больше страдает от атопических заболеваний {7}.

В Турции дети, у которых не было антител к гепатиту А, болели астмой и аллергическим ринитом в 9 раз чаще. Те, у кого не было антител к гепатиту B, болели аллергическими заболеваниями в 6 раз чаще {8}.

Считается, что суперинфекция (инфекция, развивающаяся на фоне другой инфекции) гепатита А у хронических больных гепатитом В и С приводит к отказу печени и к высокой вероятности летального исхода. Однако также имеются свидетельства, что заражение гепатитом А может привести к полному или временному выздоровлению от хронического гепатита. Механизмы этого явления неизвестны. В статье 2009 года описывается случай 24-летнего наркомана в Италии, у которого был хронический гепатит С. Он съел сырую рыбу и заболел гепатитом А, после чего выздоровел от хронического гепатита С. Скорее всего, за это ответствен интерферон гамма (цитокин, выделяемый клетками Th1), уровень которого значительно повысился после инфекции {9}. Сообщается также о случаях подавления гепатита В во время гепатита А {10, 11}.

До 1966 года все виды гепатита называли просто «вирусный гепатит». В статье 1949 года описываются три случая вирусного гепатита у больных лимфомой Ходжкина. У двоих из них после гепатита А прошла также и лимфома, но третий умер. Вдохновленные этим открытием, авторы заразили гепатитом 21 добровольца с лимфомой Ходжкина. По предварительным результатам 13 из них заболели гепатитом, и у 7 из заболевших симптомы лимфомы уменьшились. На момент написания статьи никто не умер {12}.

До лицензирования вакцины в США заболеваемость гепатитом А составляла примерно 1 на 10 000, а смертность – 1 на 3 миллиона. В 1999-м была введена вакцинация в 11 штатах, где заболеваемость была выше, чем 1 на 5000. В 2006-м вакцина была добавлена в национальный календарь прививок. Заболеваемость гепатитом А на этот момент составляла 1 на 100 000, а смертность составляла 1 на 10 миллионов {13, 14}. Почти все умершие были люди старше 50 лет, с сопутствующими заболеваниями.

Факторы риска

В 2015–2016 годах количество случаев гепатита А в Германии, которое постоянно снижалось, увеличилось на 45 %, и средний возраст больных значительно снизился. Оказалось, что это произошло из-за миллиона беженцев, которых Германия приняла {15}.

В 2001 году консультативный комитет Сан-Диего (Калифорния) подчеркнул необходимость увеличения количества общественных туалетов в центре города. В 2010 году был разработал план финансирования этих туалетов. В 2016 году установлены два туалета. Один из них впоследствии был закрыт из-за эксплуатационных расходов и из-за опасений по поводу преступлений, и лишь один туалет оставался рабочим в 2017 году. Всего в Сан-Диего было 8 общественных туалетов, но лишь 3 были доступны 24 часа в сутки. В Сан-Франциско, где количество бездомных сравнимо с Сан-Диего, есть 25 общественных туалетов, и все открыты 24 часа в сутки. В 2017 году началась вспышка гепатита А в США, затрагивая главным образом бездомных в Сан-Диего, где более 500 заболели и 20 умерли. После этого в городе было установлено 16 переносных туалетов {16}.

В 2016 году в Амстердаме прошел гей-парад, который привлек полмиллиона посетителей. После этого большие города Европы захлестнула волна вспышек гепатита А среди гомосексуалов. В Англии было зарегистрировано 37 случаев, в Нидерландах – 48 случаев {17, 18}. В большинстве вспышек обнаруженный штамм был связан с гей-парадом. В Барселонской больнице было зарегистрировано 46 случаев, из них 96 % среди мужчин, из которых 67 % определили себя гомосексуалами. Авторы пишут, что главным фактором риска является орально-анальный контакт и что из-за этих вспышек гепатит А стали классифицировать как ЗППП {19}.

Во вспышке в Берлине из 38 случаев 37 были мужчины, из них 30 сообщили о гомосексуальных отношениях. Женщина тоже сообщила об однополых отношениях. Один из заболевших был привит за 11 месяцев до начала болезни {20}. Во вспышке в Риме из 513 случаев 87 % были среди молодых мужчин {21}. В Тель-Авиве из 19 заболевших 17 были гомосексуалы {22}. Во вспышке в Осаке в 2018 году из 13 случаев все были среди гомосексуалов, а обнаруженный штамм был связан с амстердамским гей-парадом {23}. Всего в 16 европейских странах было зарегистрировано 1500 случаев гепатита А и 2660 неподтвержденных случаев, в основном среди гомосексуалов {24}. Во вспышке гепатита А в Лионе в первом полугодии 2017 года было зарегистрировано 46 случаев, из них 38 мужчин, 33 гомосексуала и 15 зараженных ВИЧ. Большинство заболевших были привиты или имели антитела. Также сообщается, что, поскольку заразиться гепатитом А можно и от повторного использования игл, slamming (внутривенное введение наркотиков во время анального контакта) – практика, которая набирает популярность среди некоторых групп гомосексуалов, тоже может увеличить риск заболевания {25}. Во вспышке гепатита А на Тайване из более 1000 случаев 70 % были среди гомосексуалов, 60 % больных заражены ВИЧ и более 60 % были заражены сифилисом, гонореей или шигеллезом {26}. Нигде не упоминается, чтобы во всех этих вспышках кто-либо умер от гепатита А.

Безопасность

В статье 2011 года сообщается, что не существует принятых критериев диагностики аутоиммунных заболеваний вследствие вакцинации. Аутоиммунные заболевания начинаются через продолжительный период после вакцинации, и из-за этого трудно установить причинно-следственную связь. Вакцины содержат адъюванты, консерванты, антигены и другие ингредиенты, каждый из которых может вызвать или обострить аутоиммунные реакции. Авторы привили 40 детей от гепатита А, и у 25 % из них образовались аутоантитела (антитела к собственным антигенам), у одного появилась временная лейкопения (снижение количества лейкоцитов). Через год после прививки у 2 детей все еще выявлялись аутоантитела {27}.

В клинических испытаниях Вакта в качестве плацебо использовался алюминий.

У 1–10 % привитых детей в течение 14 дней после вакцинации наблюдались конъюнктивит, средний отит, анорексия, бессонница и другие заболевания, а у взрослых также менструальные нарушения и боли в спине. У 0,7 % привитых были зарегистрированы серьезные негативные случаи, и у 0,1 % они, по мнению исследователей, связаны с вакциной {28}. В клинических испытаниях Хаврикс в качестве плацебо использовалась вакцина от гепатита В. У 0,9 % привитых наблюдались серьезные негативные случаи {29}.

На 2019 год в VAERS зарегистрированы более 140 случаев смерти после прививки от гепатита А, 860 случаев инвалидности и более 4200 серьезных негативных случаев. До начала вакцинации практически не было случаев смерти детей от гепатита А.

Выводы

Гепатит А – это легкая болезнь в детстве, которая проходит обычно бессимптомно, особенно у детей младшего возраста. В последние годы в развитых странах этой болезнью болеют в основном гомосексуалы.

В большинстве стран от гепатита А не прививают.

Серьезные побочные эффекты вакцинации, включая смерть, встречаются значительно чаще, чем осложнения от гепатита А.

Источники

1. Hepatitis A.CDC Pink Book
2. Wkly Epidemiol Rec. 2012;87(28/29):261–76
3. Lemon SM.Clin Chem. 1997;43(8 Pt 2):1494-9
4. Chen C et al.J Viral Hepat. 2016;23(11):940-5
5. Bassal R et al.Pediatr Infect Dis J. 2017;36(10):e248-51
6. Behrens RH et al.BMJ. 1994;309(6959):918-22
7. Matricardi PM et al.BMJ. 1997;314(7086):999-1003
8. Kocabaş E et al.Turk J Pediatr. 2006;48(3):189-96
9. Cacopardo B et al.Dig Liver Dis. 2009;41(5):371-4
10. van Nunen AB et al.Liver. 2001;21(1):45-9
11. Davis GL et al.J Med Virol. 1984;14(2):141-7
12. Hoster HA et al.Cancer Res. 1949;9(8):473-80
13. Daniels D et al.MMWR. 2009;58(3):1-27
14. Reported Cases and Deaths from Vaccine Preventable Diseases, United States
15. Michaelis K et al.Emerg Microbes Infect. 2017;6(4):e26
16. Nelson R.Lancet Infect Dis. 2018;18(1):33-4
17. Beebeejaun K et al.Euro Surveill. 2017;22(5)
18. Freidl GS et al.Euro Surveill. 2017;22(8)
19. Rodríguez-Tajes S et al.Liver Int. 2018;38(4):588-93
20. Werber D et al.Euro Surveill. 2017;22(5)
21. Lanini S et al.PloS One. 2017;12(11):e0185428
22. Gozlan Y et al.Euro Surveill. 2017;22(29)
23. Tanaka S et al.Hepatol Res. 2019;49(6):705-710
24. Farfour E et al.AIDS. 2018;32(4):531-2
25. Charre C et al.Euro Surveill. 2017;22(48)
26. Chen GJ et al.J Infect Dis. 2017;215(8):1339-40
27. Karali Z et al.J Investig Allergol Clin Immunol. 2011;21(5):389-93
28. Vaqta vaccine package insert
29. Havrix vaccine package insert

— ЧИТАТЬ ДАЛЬШЕ: ДВАДЦАТЬ ЧЕТВЁРТАЯ ГЛАВА —