Глава пятнадцатая “Прививать или не прививать”

— ВЕРНУТЬСЯ В ОГЛАВЛЕНИЕ —   

                  Глава 15

               Ветрянка

Чем дальше общество отдаляется от правды, тем сильнее оно ненавидит тех, кто ее говорит.

Джордж Оруэлл

Совсем недавно ветрянка была безобидной детской болезнью, но из года в год она становится все более опасной, и недалек уже тот час, когда она станет опаснее кори, которая уже опаснее лихорадки Эбола.

Ветрянка (ветряная оспа) вызывается вирусом варицелла-зостер. Тот же самый вирус вызывает и опоясывающий лишай. Согласно CDC, взрослые переносят ветрянку тяжелее, и риск осложнений у них выше. Он выше также у детей с лимфомой, лейкозом и ВИЧ. До начала вакцинации летальность ветрянки среди детей составляла 1 на 100 000, а среди взрослых – 25 на 100 000. На взрослых приходилось 5 % случаев ветрянки, но 35 % смертей. Ветрянка очень заразна. Меньше, чем корь, но больше, чем свинка и краснуха. Ветрянка во время беременности может привести к врожденным дефектам. Риск синдрома врожденной ветрянки при болезни матери составляет менее 2 % {1}. Ветрянка во время родов тоже очень опасна для младенца. В США вакцинация от ветрянки началась в 1995 году. Но в начале 2000-х были зарегистрированы вспышки ветрянки в школах, где почти все были привиты, поэтому в 2006 году добавили еще одну дозу вакцины. Прививка вырабатывает меньше антител, чем естественная болезнь {2}.

Авторы опубликованной в 2013 году статье пишут, что в течение многих лет медицина не обращала особого внимания на ветрянку, которая воспринималась лишь чем-то вроде детского обряда. Но мы не можем и далее так беспечно к ней относиться, так как ветрянка может быть серьезной и даже смертельной болезнью. Ветрянка похожа на полиомиелит, в том смысле, что серьезная болезнь является отчасти следствием прогресса в развитых странах. Характер заболевания радикально изменился после того, как была открыта химиотерапия. Радость успеха была омрачена, когда мальчик, выживший после химиотерапии, был убит ветрянкой, которая может быть смертельна при иммунодефицитных состояниях. После того как лекарства, ослабляющие иммунитет, широко распространились, ветрянка не могла более считаться безобидным детским обрядом. Она стала болезнью, которой боялись и избегали. Распространение химиотерапии, стероидов и антиметаболитов, которые используются для лечения аутоиммунных заболеваний или подавления иммунитета для пересадки органов, и возросшая продолжительность жизни привели к тому, что не только ветрянка, но и опоясывающий лишай превратились в серьезную клиническую проблему. Таким образом, появилась необходимость контролировать вирус ветрянки, который становился все более опасным {3}.

Вакцинный штамм вируса производится посредством серийных пассажей через клеточные культуры животных, в результате чего вирус ослабляется. Но как можно быть уверенными, что эта процедура действительно ослабляет вирус? Гипотеза, что ветрянка и опоясывающий лишай вызываются одним и тем же вирусом, была предложена в 1909 году. Чтобы ее проверить, в 1932 году исследователи извлекли жидкость из пузырьков у больных опоясывающим лишаем и вкололи ее детям, не переболевшим еще ветрянкой. 50 % этих детей заболели ветрянкой, но сыпь у них была не такая сильная, как обычно. То есть если вирус, передающийся воздушно-капельным путем, ввести посредством инъекции, он вызывает атипичную болезнь. Из этого следует, что невозможно заключить, что вакцинный штамм вируса ослаблен, лишь на основании того, что он вызывает более легкие симптомы. Также возможно, что введенная доза вируса недостаточна для вызывания обычных симптомов.

В исследовании 1990 года привили больных лейкозом детей и проверили, как часто они заражают своих здоровых братьев. Заразились лишь 17 % братьев и сестер по сравнению с 80 % в случае обычной ветрянки, и ученые заключили, что вакцинный штамм вируса действительно ослаблен {4}.

Эффективность

Согласно исследованию, проведенному в Йельском университете, в первый год после вакцинации эффективность прививки составляет 97 %, а потом снижается до 84 % {5}. Вакцинация до 14 месяцев в 3 раза менее эффективна, чем вакцинация после 14 месяцев {6}. Тем не менее в большинстве стран прививку делают в 12 месяцев.

В исследовании 2014 года в Южной Корее эффективность вакцины составила 54 % и, несмотря на 97 % охват вакцинации, практически не повлияла на заболеваемость, в отличие от других стран. Большинство случаев болезни регистрируются среди привитых, и прививка никак не влияет на течение болезни {7}.

В статье 2002 года описывается вспышка ветрянки в детском саду, где 66 % были привиты. Эффективность вакцины составила 44 %. По прошествии 3 лет эффективность вакцины снизилась в 2,6 раза. У привитых, однако, было меньше сыпи, чем у непривитых. Вспышку начал привитый мальчик, заразивший половину своей группы, которая еще не переболела. Сам он заразился от своей сестры, которая болела опоясывающим лишаем. Эффективность вакцины оказалась намного ниже установленной в клинических испытаниях. Авторы объясняют это тем, что в клинических испытаниях дети, которые не выработали антитела, были привиты снова, или исключены из анализа эффективности, или были анализированы отдельно, что и привело к завышенной эффективности {8}. В метаанализе 14 исследований вспышек ветрянки эффективность одной дозы вакцины составила 72 % {9}.

Во вспышке ветрянки в американской школе, где 97 % были привиты, эффективность одной дозы и двух доз была практически одинакова {10}. В похожем исследовании в Китае выяснилось, что среди непривитых заболели 14 %, среди привитых одной дозой – 1,6 %, а среди привитых двумя дозами – 2 % {11}. В канадском исследовании выяснилось, что у 62 % 10-летних непривитых детей, которые не болели ветрянкой или не знали, болели они или нет, обнаружились антитела от ветрянки, из чего следует, что в большинстве случаев ветрянка проходит бессимптомно {12}.

Опоясывающий лишай

После заражения вирус ветрянки остается в неактивной форме в нейронах спинальных ганглиев и через несколько десятилетий, вследствие ослабления клеточного иммунитета, может снова активироваться и вызвать опоясывающий лишай. Одна из опасностей вакцинации, которой обычно пренебрегают, это то, что, если контакт с больными ветрянкой действительно снижает риск повторной реактивации вируса, то массовая вакцинация приведет к повышению заболеваемости опоясывающим лишаем. Предположение, что контакт с больными ветрянкой снижает риск опоясывающего лишая, было впервые высказано в 1965 году. Этот феномен называется «экзогенный бустинг», или «антигенный толчок». В исследовании, проведенном в 1991 году в Англии, выяснилось, что взрослые, которые живут с детьми, болеют опоясывающим лишаем на 25 % реже. Эта цифра, скорее всего, занижена, поскольку многие участники исследования, которые не живут с детьми, жили с ними до недавнего времени. Оценивается, что контакт с больными ветрянкой обеспечивает защиту от опоясывающего лишая в среднем на 20 лет. На основании этих данных исследователи британской службы общественного здравоохранения построили математическую модель и заключили, что массовая вакцинация приведет к эпидемии опоясывающего лишая, которая будет длиться от 30 до 50 лет. Половина людей в возрасте от 10 до 44 лет заболеют опоясывающим лишаем, и лишь через 46 лет заболеваемость снизится до уровня допрививочной эпохи {13}.

Согласно исследованию лондонской школы гигиены и тропической медицины, контакт с больными ветрянкой ассоциирован со снижением риска опоясывающего лишая на 71 %. Эта цифра, вероятно, занижена, поскольку ветрянка заразна еще до начала сыпи. Контакт с больными опоясывающим лишаем не понижает риск опоясывающего лишая, потому что опоясывающий лишай менее заразен, чем ветрянка. Педиатры болеют опоясывающим лишаем значительно реже дерматологов и психиатров {14}. Согласно японскому исследованию, педиатры и семейные врачи болеют опоясывающим лишаем на 50–87 % реже, чем население в среднем {15}.

Офтальмический опоясывающий лишай составляет 15 % всех случаев опоясывающего лишая. Количество случаев офтальмического опоясывающего лишая в Бостоне выросло в 2,7 раза между 2007 и 2013 годами. Средний возраст больных снизился с 61 до 56 лет {16}. То же самое было установлено и в Оклахоме, где средний возраст больных снизился за 8-летний промежуток с 65,5 до 59 лет {17}.

В Массачусетсе между 1998 и 2003 годами заболеваемость ветрянкой снизилась на 79 %, а заболеваемость опоясывающим лишаем увеличилась на 90 % {18}. То же самое произошло на Тайване, где в 2001–2009 годах заболеваемость ветрянкой снизилась, а заболеваемость опоясывающим лишаем увеличилась. Интересно отметить, что ветрянкой болеют больше в зимние месяцы, а опоясывающим лишаем – наоборот, больше в летние месяцы {19}.

В Австралии после начала вакцинации заболеваемость опоясывающим лишаем повышается на 2–6 % в год среди взрослых старше 20 лет {20}. К 2012 году она удвоилась среди тех, кто моложе 50, и утроилась среди 50-летних {21}. В США заболеваемость ветрянкой снизилась в 4 раза, и больничные расходы, связанные с ней, уменьшились на 100 миллионов долларов в год. Взамен, однако, к 2004 году больничные расходы, связанные с опоясывающим лишаем, увеличились на 700 миллионов долларов в год {22}. В статье 2013 года сообщается, что CDC годами не хотела признавать, что после начала вакцинации заболеваемость опоясывающим лишаем увеличилась, и угрожала судом исследователю, который хотел опубликовать эти данные {23}.

В статье 2002 года утверждается, что опоясывающий лишай намного болезненнее ветрянки. Количество потерянных лет качественной жизни в 10 раз больше для больных опоясывающим лишаем, чем для больных ветрянкой. Поэтому повышение заболеваемости опоясывающим лишаем будет иметь серьезные последствия для общественного здравоохранения и перечеркнет выгоду пониженной заболеваемости ветрянкой {24}.

Из-за повышения заболеваемости опоясывающим лишаем вакцина от него была лицензирована в 2006 году. Она содержит тот же вирус, что и вакцина от ветрянки, но в ней в 14 раз больше вирусных частиц. Эта вакцина неэффективна для людей старше 80 лет и увеличивает риск серьезных побочных эффектов более чем в 2 раза {25}.

В статье 2006 года сообщается, почему Великобритания не ввела вакцинацию от ветрянки.

1. Ветрянка более опасна во взрослом возрасте, чем в детстве. Летальность, а также риск пневмонии и энцефалита от ветрянки повышаются с возрастом.
2. Вакцинация приведет к повышению заболеваемости неонатальной ветряной оспой и врожденной ветряной оспой (поскольку матери не переболели в детстве).
3. Вакцинация может привести к повышению заболеваемости опоясывающим лишаем.

Поэтому Великобритания проявляет осторожность и ожидает увидеть, что произойдет в вакцинирующих странах {26}. В большинстве других европейских стран от ветрянки тоже не прививают.

Польза ветрянки

В главе про корь были приведены исследования, согласно которым ветрянка в детстве ассоциирована с понижением риска инфаркта на 33 %, лимфомы – на 47–50, рака яичника – на 34 и других видов рака – на 38 %. Ветрянка также снижает риск болезни Паркинсона. Вот еще несколько исследований.

Согласно исследованию 2012 года, заболевание ветрянкой до 8-летнего возраста ассоциировано с понижением риска астмы на 88 %, аллергического риноконъюнктивита – на 84, атопического дерматита – на 43, аллергической сенситизации – на 89 %. У переболевших ветрянкой уровень IgE (антител, ответственных за аллергические реакции) остается низким в течение более 10 лет после болезни {27}. Согласно другому исследованию, ветрянка в детстве ассоциирована с понижением риска атопического дерматита на 45 %, а тяжелого атопического дерматита – на 96 %. Вакцина от ветрянки, несмотря на то что она живая, не дает защиты от астмы и аллергии. Авторы заключают, что вакцинация от ветрянки, похоже, способствовала резкому увеличению заболеваемости атопическим дерматитом. Исследования, доказывающие экономическую пользу вакцинации от ветрянки, не брали это в расчет {28}.

В немецком исследовании герпетическая инфекция (включая ветрянку) в первые 3 года жизни была ассоциирована со снижением риска астмы в 2 раза. 5–7 вирусных инфекций в первые 3 года жизни ассоциированы с понижением риска астмы на 68 %, а 8 и более инфекций – на 84 %. Ринит 2 и более раз в течение первого года жизни снижает риск астмы на 48 % {29}. Согласно другому немецкому исследованию, ветрянка в детстве ассоциирована со снижением риска рака на 34 %. Три простудных заболевания в год снижают риск рака на 77–82 %. Вирусный гастроэнтерит – на 57 %. Высокая частота инфекций снижает риск рака на 53 % {30}.

Ветрянка ассоциирована с понижением риска глиомы (опухоли мозга) среди людей моложе 40 лет на 47 %, а среди людей всех возрастов – на 21 % {31}. Согласно другому исследованию, ветрянка ассоциирована со снижением риска глиомы на 60 %, а опоясывающий лишай – на 50 % {32}. Эти данные были подтверждены в нескольких исследованиях {31}. Известно также, что вирус ветрянки убивает раковые клетки {33}.

Безопасность

Согласно исследованию 2000 года, вакцинный штамм вируса остается в организме и периодически активируется на фоне снижения иммунитета. Это может привести к негативным долгосрочным последствиям. Вирус реактивируется с вероятностью 19–41 % в год у детей с низкими титрами. С такой же вероятностью дикий штамм вируса реактивируется у людей с очень ослабленным иммунитетом. Поскольку иммунитет, который дает прививка, слабее, чем иммунитет от естественной болезни, долгосрочное влияние реактивации вируса на тяжесть опоясывающего лишая и на другие осложнения неизвестно {34}.

Согласно американскому исследованию, комбинированная вакцина КПКВ повышает риск фебрильных судорог в 2 раза по сравнению с отдельными вакцинами (КПК и ветрянка). КПКВ повышает риск фебрильных судорог в 7 раз, а КПК отдельно – в 4 раза {35}. Похожие результаты были получены в исследованиях в Канаде и в Германии.

Недавно привитые от ветрянки могут быть заразны для окружающих. Например, в описанном в 1997 году случае 12-месячному мальчику сделали прививку, в результате чего он заболел вакцинным штаммом ветрянки и заразил свою беременную мать, которой пришлось делать аборт {36}. Соообщается и об обратном случае, когда мать, которую привили сразу после родов, заразила младенца, хотя сама не заболела {37}. В другой статье рассказывается о двух братьях, которых привили, после чего один из них заболел от вакцины опоясывающим лишаем, а затем заразил своего привитого брата, который заболел ветрянкой {38}.

В статье гарвардской медицинской школы 2018 года сообщается, что у некоторых детей через несколько лет после прививки на месте вакцинации образуется опоясывающий лишай {39}. В исследовании в Нью-Йорке из 32 пациентов с опоясывающим лишаем 69 % были заражены вакцинным штаммом вируса {40}.

Статистика

Обычно утверждается, что вакцины совершенно безопасны и серьезные побочные эффекты бывают у одного на миллион привитых. Как получают такую статистику? Вот пример для ветрянки. Исследователи из FDA и CDC опубликовали в 2000 году статью с анализом базы данных VAERS с 1995 до 1998 года. За этот период было зарегистрировано 14 смертей. Чтобы посчитать вероятность смерти после прививки, они используют количество проданных вакцин за этот период (9,7 миллиона) и заключают, что вероятность смерти получается 1 на миллион (они немного округляют, так как на самом деле выходит 1 на 700 000). Но они не учитывают, что в VAERS регистрируется 1–10 % всех побочных эффектов и что количество проданных доз вакцины не равно количеству введенных доз. Более того, 9,7 миллиона проданных доз – это не точная цифра, а оценка CDC. Всего в VAERS было зарегистрировано 6574 неблагоприятных случая, из них 4 % – серьезные. Но среди детей младше 4 лет серьезных было 6 %, среди детей младше 2 лет – 9 %, а среди детей до года, которых привили по ошибке, – 14 %. Был зарегистрирован 271 серьезный неблагоприятный случай, то есть 1 на 36 000. Эти цифры следует умножить на 10–100 (то есть их реальное количество от 1 на 3600 до 1 на 360), а учитывая, что количество введенных доз было меньше количества проданных доз, которое, вполне возможно, завышено, то нужно их умножить на дополнительный фактор {41}.

Согласно VAERS, за 20 лет, начиная с 1998 года, 140 человек умерли после прививки (почти все из них дети), и 580 стали инвалидами. Учитывая, что VAERS регистрирует 1–10 % всех побочных эффектов, выходит, что от 70 до 700 человек умирают каждый год после прививки и от 290 до 2900 становятся инвалидами.

Учитывая, что в США каждый год рождаются 4 миллиона детей, а охват вакцинации составляет примерно 90 % {42}, вероятность смерти после прививки составляет от 1:5200 до 1:52 000, а вероятность инвалидности от 1:1200 до 1:12 000. До начала вакцинации вероятность смерти ребенка от ветрянки составляла 1 на 100 000, и для этого требовался убитый лекарствами иммунитет.

Выводы

Ветрянка – это безобидная детская болезнь, которая может привести к осложнениям в очень редких случаях, у людей с подавленной химиотерапией и другими лекарствами иммунной системой.

Прививка от ветрянки сдвигает заболеваемость на более старший возраст, повышая риск осложнений и увеличивая риск онкологических и аллергических заболеваний. Вакцинация также привела к увеличению заболеваемости опоясывающим лишаем.

Для здоровых детей риск прививки значительно превышает риск заболевания.

Источники

1. Ghosh S et al.Indian J Dermatol Venereol Leprol. 2013;79(2):264-7
2. Varicella.CDC Pinkbook
3. Gershon AA et al.Clin Microbiol Rev. 2013;26(4):728-43
4. Tsolia M et al.J Pediatr. 1990;116(2):184-9
5. Vázquez M et al.JAMA. 2004;291(7):851-5
6. Galil K et al.J Infect Dis. 2002;186(1):102-5
7. Oh SH et al.Clin Vaccine Immunol. 2014;21(5):762-8
8. Galil K et al.NEJM. 2002;347(24):1909-15
9. Bayer O et al.Vaccine. 2007;25(37-38):6655-60
10. Gould PL et al.Pediatr Infect Dis J. 2009;28(8):678-81
11. Suo L et al.Vaccine. 2017;35(34):4368-73
12. Boulianne N et al.Pediatr Infect Dis J. 2001;20(11):1087-8
13. Brisson M et al.Vaccine. 2002;20(19-20):2500-7
14. Thomas SL et al.Lancet. 2002;360(9334):678-82
15. Terada K et al.Kansenshogaku Zasshi. 1995;69(8):908-12
16. Davies EC et al.Br J Ophthalmol. 2016;100(3):312-4
17. Chan AY et al.Cornea. 2015;34(5):535-40
18. Yih WK et al.BMC Public Health. 2005;5:68
19. Wu PY et al.PloS One. 2013;8(10):e77709
20. Jardine A et al.Epidemiol Infect. 2011;139(5):658-65
21. Kelly HA et al.Euro Surveill. 2014;19(41)
22. Patel MS et al.Infect Control Hosp Epidemiol. 2008;29(12):1157-63
23. Goldman GS et al.Vaccine. 2013;31(13):1680-94
24. Edmunds WJ et al.Commun Dis Public Health. 2002;5(3):185-6
25. Fried RE.NEJM. 2013;369(18):1766
26. Welsby PD.Postgrad Med J. 2006;82(967):351-2
27. Silverberg JI et al.Pediatr Allergy Immunol. 2012;23(1):50-8
28. Silverberg JI et al.J Allergy Clin Immunol. 2010;126(2):300-5
29. Illi S et al.BMJ. 2001;322(7283):390-5
30. Abel U et al.J Cancer Res Clin Oncol. 1991;117(4):339-44
31. Amirian ES et al.Cancer Med. 2016;5(6):1352-8
32. Wrensch M et al.Am J Epidemiol. 1997;145(7):594-7
33. Leske H et al.Anticancer Res. 2012;32(4):1137-44
34. Krause PR et al.Nat Med. 2000;6(4):451-4
35. Klein NP et al.Pediatrics. 2010;126(1):e1-8
36. Salzman MB et al.J Pediatr. 1997;131(1 Pt 1):151-4
37. Kluthe M et al.Pediatr Infect Dis J. 2012;31(9):977-9
38. Brunell PA et al.Pediatrics. 2000;106(2):E28
39. Song H et al.Pediatr Dermatol. 2018;35(2):230-3
40. LaRussa P et al.Pediatr Infect Dis J. 2000;19(11):1037-9
41. Wise RP et al.JAMA. 2000;284(10):1271-9
42. Hill HA et al.MMWR. 2016;65(39):1065-71

 

— ЧИТАТЬ ДАЛЬШЕ: ШЕСТНАДЦАТАЯ ГЛАВА —