Глава восемнадцатая “Прививать или не прививать”

— ВЕРНУТЬСЯ В ОГЛАВЛЕНИЕ —   

                  Глава 18

      Гемофильная инфекция

Во времена всеобщего обмана говорить правду – это революционный акт.

Джордж Оруэлл

Гемофильная палочка, пневмококк и менингококк – это три основных вида бактерий, которые могут привести к менингиту и к другим инвазивным заболеваниям. Бактериальный менингит, в отличие от вирусного менингита, может быть очень опасным.

Гемофильная палочка (Haemophilus influenzae) – это бактерия, которая изначально считалась возбудителем гриппа, откуда и получила свое название. Бактерия образует вокруг себя полисахаридную капсулу. Выделяется 6 серотипов гемофильной палочки (a-f), по типам капсулы. Вакцина существует лишь от серотипа b (Hib), который в допрививочную эпоху вызывал 95 % случаев гемофильной инфекции. Существуют также штаммы без капсулы. Согласно CDC, до начала вакцинации один из 200 детей болел гемофильной инфекцией. Hib обнаруживался в носоглотке у 0,5–3 % здоровых младенцев. Почти все случаи болезни приходятся на детей младше 5 лет, и 2/3 приходятся на детей младше 18 месяцев. Инвазивная инфекция может привести к менингиту, эпиглоттиту, пневмонии, артриту и целлюлиту. Летальность менингита составляет 3–6 %, неврологические нарушения остаются у 15–30 % выживших. Как именно бактерия попадает в кровеносную систему – неизвестно. В допрививочную эпоху большинство детей развивали естественный иммунитет к 5-летнему возрасту.

Первая вакцина от Hib (полисахаридная) использовалась с 1985 по 1988 год, но она не была эффективна. С 1988 года используется конъюгированная вакцина {1}. Конъюгированные вакцины – это особый класс вакцин. Капсула гемофильной бактерии представляет собой углевод (полисахарид). Создать эффективную вакцину от полисахарида оказалось невозможным, так как иммунная система плохо создает антитела к углеводам. Чтобы решить эту проблему, к полисахариду присоединили белок (для этого обычно используют дифтерийный или столбнячный токсоид), и таким образом иммунная система создает в придачу к антителам от белка также антитела от углевода. Другие конъюгированные вакцины – это пневмококк и менингококк.

Факторы риска

Грудное вскармливание (ГВ) обладает защитным действием от менингита, вызванного Hib, и этот эффект длится 5–10 лет. Короткий период ГВ (менее 13 недель) повышает риск Hib почти в 4 раза. Грудное молоко оказывает ингибирующее воздействие на присоединение бактерии к слизистой оболочке носоглотки. В Швеции вслед за снижением количества детей на ГВ заболеваемость Hib повысилась, а когда их процент снова повысился, заболеваемость Hib понизилась {2}. Среди детей старше года короткий период ГВ ассоциирован с повышением риска Hib почти в 8 раз. Каждая дополнительная неделя ГВ снижала риск Hib на 5 %. Защитный эффект начинался уже с 13 недель исключительно грудного вскармливания и длился месяцы и годы {3}. Защитный эффект ГВ от гемофильной инфекции был выявлен и в других исследованиях. Среди детей младше 6 месяцев исключительное ГВ ассоциировано со снижением риска Hib на 90 %. Посещение детского сада, предыдущие госпитализации и пассивное курение ассоциированы с повышением риска Hib. Другими факторами риска являются теснота, низкий социально-экономический уровень, низкий уровень образования родителей, хронические болезни и химиотерапия {1}.

Эффективность и замена штаммов

Полисахаридная вакцина от Hib была лицензирована в США в 1985 году. В клиническом исследовании в Финляндии выяснилось, что вакцина неэффективна для детей младше 2 лет и на 80 % эффективна для детей от 2 до 3 лет. До лицензирования в единственном исследовании в США среди 16 000 детей не обнаружилось, что вакцина эффективна, поэтому она была лицензирована на основании финского исследования для детей старше 2 лет, хотя большинство случаев заболевания приходились на детей младше года. Как только вакцина была лицензирована, провести рандомизированное исследование оказалось невозможным. Но поскольку Hib – это редкое заболевание, провести такое исследование все равно сложно, так как требуется очень много участников. В обсервационном исследовании в Миннесоте оказалось, что эффективность этой вакцины отрицательна и она повышает риск болезни на 58 %. В других исследованиях выяснилось, что вакцина повышает риск болезни в первую неделю после прививки {4}.

Конъюгированная вакцина довольно эффективна против серотипа b, но так же, как и в случае с ВПЧ, штаммы серотипа b просто заменяются другими штаммами и другими бактериями. Как мы увидим в следующей главе, снижение заболеваемости гемофильной инфекцией привело к увеличению заболеваемости пневмококком. Поэтому в 2000 году была начата вакцинация от пневмококка, которая в свою очередь привела к увеличению заболеваемости гемофильной инфекцией и стрептококком.

Заболеваемость гемофильной инфекцией в Манитобе (Канада) благодаря вакцинации снизилась, но потом стала вновь повышаться и к 2006 году уже достигла уровня заболеваемости в допрививочную эпоху. Если раньше лишь 10 % больных были старше 10 лет, то теперь их стало 56 %. Похожее изменение эпидемиологии наблюдается и в США. Авторы сравнили данные своего исследования с официальными данными заболеваемости и обнаружили, что лишь 1 из 17 случаев болезни в 2000–2004 годах был официально зарегистрирован. Они заключают, что статистика заболеваемости Hib очень занижена и, скорее всего, также занижена статистика заболеваемости другими штаммами гемофильной палочки {5}.

В Онтарио, другой канадской провинции, к 2007 году вакцинация снизила заболеваемость серотипом b на 57 %, но заболеваемость серотипом f выросла в 2,4 раза, а заболеваемость бескапсульными штаммами – в 3 раза. Заболеваемость Hib снижалась среди детей младше 5 лет на 7 % в год, а заболеваемость от бескапсульных штаммов увеличивалась среди детей 5–19 лет на 7 % в год. В целом, заболеваемость гемофильной инфекцией почти не изменилась {6}. В 2015 году заболеваемость серотипом a в Онтарио уже на 76 % превышала заболеваемость Hib в допрививочную эпоху {7}. До начала вакцинации в Британской Колумбии было зарегистрировано 24 случая Hib за год. В 2008–2009 годах регистрировались 45–53 случая в год. Понизилась заболеваемость серотипом b и повысилась заболеваемость серотипом a. Если раньше болели в основном дети, то сейчас стали болеть и взрослые {8}.

В Англии после начала вакцинации заболеваемость Hib среди взрослых снизилась, но общее количество случаев гемофильной инфекции повысилось из-за резкого увеличения инфекций бескапсульными штаммами, особенно среди пожилых {9}. После того как заболеваемость среди взрослых достигла минимума в 1998 году, она начала расти снова и в 2003 году уже вернулась на допрививочный уровень. Количество антител к Hib у взрослых снизилось после начала вакцинации. У детей произошло то же самое – сначала заболеваемость резко снизилась, а потом, несмотря на высокий охват вакцинации, начала резко повышаться. С 1998 года количество случаев заболевания среди детей удваивается каждый год, и большинство заболевших полностью привиты {10}.

Через год после начала вакцинации в Бразилии количество случаев менингита от Hib снизилось на 69 %. Однако количество случаев менингита от серотипа a выросло в 8 раз. Клинически вирулентность этих серотипов не отличается {11}. До начала вакцинации заболеваемость Hib на Аляске была самой высокой в мире. Благодаря вакцине количество случаев Hib резко снизилось, но участились заболевания от других серотипов, в основном серотипа и бескапсульных штаммов {12}.

С 1996 по 2004 год количество случаев Hib в Иллинойсе возросло в 2,5 раза, а среди пожилых – в 3,5 раза. Количество случаев инфекции бескапсульной бактерией возросло на 657 %. Если в 1996-м бескапсульная бактерия была ответственна за 17 % случаев болезни, то в 2004-м она была ответственна уже за 71 % случаев {13}. В Израиле, однако, после начала вакцинации заболеваемость гемофильной инфекцией упала на 90 % к 1996 году и осталась низкой и в последующие годы {14}.

В Нидерландах заболеваемость Hib снизилась после начала вакцинации, достигла минимума в 1993 году, а затем снова начала расти. Вероятно, потому что из-за исчезновения бактерии «антигенные толчки» происходят намного реже, что приводит к ослаблению иммунитета и к повышенной восприимчивости к инфекции {15}. Согласно другой теории, это произошло потому, что вакцинация уничтожила штаммы с тонкой капсулой и оставила штаммы с более толстой капсулой {16}.

Показателен и график количества случаев гемофильной инфекции в США. Заболеваемость снижалась до середины 90-х, после чего из года в год неуклонно растет (см. график на с. 241).

Безопасность

В клиническом испытании в Финляндии (116 000 детей) вакцина от Hib повышала риск юношеского диабета на 26 %. Диабет начинался через 38 месяцев после вакцинации. Вакцину проверили также на склонных к диабету мышах. У привитых мышей диабет развивался значительно чаще. В других исследованиях был выявлен похожий повышенный риск диабета, но, поскольку эти исследования были небольшими, результаты не были статистически значимыми {17}. В опубликованной в журнале BMJ статье утверждается, что только один этот побочный эффект (повышенный риск юношеского диабета) превышает пользу вакцины, которая должна предотвратить 7 случаев смерти и 7–26 случаев инвалидности на 100 000 привитых.

На каждого спасенного от Hib ребенка, будут приходиться 4 заболевших диабетом.

В США и Великобритании заболеваемость диабетом резко увеличилась после начала вакцинации, особенно среди детей младше 4 лет. Авторы заключают, что потенциальный вред вакцины превышает потенциальную пользу {18}. Прививка от Hib повышает почти в 6 раз риск образования антител к GAD и в 3 раза – антител к IA‐2, которые считаются аутоиммунными маркерами развития юношеского диабета {19}.

Согласно VAERS, с 1991 по 2010 год более 1900 человек умерли после прививки, содержащей Hib, и почти 1200 стали инвалидами (это 1–10 % всех случаев). От самой болезни за это время умерли 160 человек {20}.

Согласно британскому исследованию, вакцина АКДС-Hib часто приводит к кардиореспираторным осложнениям у недоношенных детей, особенно если прививку делают до 70-дневного возраста. Побочные явления были зарегистрированы у 38 % младенцев {21}. В другом исследовании прививки АКДС и Hib повышали риск остановки дыхания и брадикардии (снижения частоты сердечного ритма) у недоношенных детей {22}. В швейцарском исследовании утверждается, что прививка от Hib иногда приводит к синдрому Гийена-Барре {23}.

Риск гемофильной инфекции в первую неделю после прививки повышается в 6 раз. Согласно CDC, риск Hib после прививки повышается в 1,8 раза {24}. Это происходит из-за того, что через 2–3 дня после прививки количество антител падает, а на седьмой день снова возрастает {25}. То есть при бессимптомном заражении прививка может привести к инвазивной инфекции. Термин «негативная фаза» был введен еще в 1901 году для описания снижения бактерицидной активности, которая наблюдалась в течение 21 дня после вакцинации от тифа. Этот феномен наблюдался также в клинических испытаниях конъюгированных и неконъюгированных вакцин от Hib: у тех, у кого антитела к Hib уже были, концентрация антител после прививки снижалась. Предполагается, что этот феномен наблюдается со всеми существующими вакцинами. Считается, что снижение количества антител происходит из-за того, что существующие антитела присоединяются к вакцинным антигенам. Если это случается во время бессимптомной колонизации, то риск инвазивного заболевания повышается {26}.

Выводы

Инвазивная гемофильная инфекция – это опасная, но очень редкая и оппортунистическая инфекция. То есть сама по себе эта бактерия безвредна, но при иммунодефицитном состоянии становится опасна.

Продолжительный период ГВ значительно снижает риск инфекции.

Вакцинация эффективна против серотипа b, но привела к замене штаммов на другие серотипы, в результате чего общая заболеваемость инвазивной инфекцией не снизилась, а, возможно, даже увеличилась.

Все вакцины содержат также алюминий.

Источники

1. Haemophilus influenzae type b.CDC Pink Book
2. Silfverdal SA et al.Int J Epidemiol. 1999;28(1):152-6
3. Silfverdal SA et al.Int J Epidemiol. 1997;26(2):443-50
4. Osterholm MT et al.JAMA. 1988;260(10):1423-8
5. Tsang RS et al.Clin Infect Dis. 2007;44(12):1611-4
6. Adam HJ et al.Vaccine. 2010;28(24):4073-8
7. Eton V et al.Int J Infect Dis. 2017;65:27-33
8. Shuel M et al.Int J Infect Dis. 2011;15(3):e167-73
9. Sarangi J et al.Epidemiol Infect. 2000;124(3):441-7
10. McVernon J et al.BMJ. 2004;329(7467):655-8
11. Ribeiro GS et al.J Infect Dis. 2003;187(1):109-16
12. Bruce MG et al.Emerg Infect Dis. 2013;19(6):932-7
13. Dworkin MS et al.Clin Infect Dis. 2007;44(6):810-6
14. Bamberger EE et al.Pediatr Infect Dis J. 2014;33(5):477-81
15. Spanjaard L et al.Ned Tijdschr Geneeskd. 2005;149(49):2738-42
16. Schouls L et al.BMC Microbiol. 2008;8:35
17. Classen JB et al.Autoimmunity. 2002;35(4):247-53
18. Classen JB et al.BMJ. 1999;319(7217):1133
19. Wahlberg J et al.Ann N Y Acad Sci. 2003;1005:404-8
20. Reported Cases and Deaths from Vaccine Preventable Diseases, United States.
21. Sen S et al.Acta Paediatr. 2001;90(8):916-20
22. Sánchez PJ et al.J Pediatr. 1997;130(5):746-51
23. Gervaix A et al.Eur J Pediatr. 1993;152(7):613-4
24. Sood SK et al.Pediatrics. 1990;85(4 Pt 2):698-704
25. Daum RS et al.J Infect Dis. 1991;164(6):1154-9
26. Greenberg-Kushnir N et al.Case Rep Infect Dis. 2012;2012:950107

— ЧИТАТЬ ДАЛЬШЕ: ДЕВЯТНАДЦАТАЯ ГЛАВА —